Artykuł przygotowała dr n. biol. Weronika Dębowska – doktor neurobiologii i uznana dydaktyk, specjalizująca się w klinicznym zastosowaniu TMS. Ukończyła akredytowane szkolenia międzynarodowe (UEMS, EACCME), a także uzyskała certyfikat klinicznego zastosowania oraz trenerski pod patronatem European Society for Brain Stimulation potwierdzające jej biegłość w najnowszych protokołach terapeutycznych i standardach bezpieczeństwa.
Publikujemy ten artykuł w ramach Żółtego Września – międzynarodowej kampanii poświęconej profilaktyce samobójstw i zdrowiu psychicznemu. Depresja lekooporna to grupa pacjentów o szczególnie podwyższonym ryzyku suicydalnym, dlatego wiedza o skutecznych metodach leczenia poza standardową farmakoterapią ma tu bezpośrednie znaczenie.
Depresja lekooporna – skala problemu
Wyobraźmy sobie pacjentkę, która od dwóch lat leczy się na depresję. Pierwszy lek – po sześciu tygodniach niewiele. Drugi – trochę lepiej ze snem, ale nastrój bez zmian, za to doszły nudności i spadek libido. Trzeci, z lekiem wspomagającym – znowu czekanie, znowu rozczarowanie. To nie jest historia wyjątkowa, tylko realny, często powtarzający się scenariusz.
Najlepszym dowodem jest do dziś największe badanie nad realnym leczeniem depresji, amerykańskie STAR*D, w którym niemal cztery tysiące osób przechodziło kolejne etapy terapii. Pełną remisję – czyli praktyczne ustąpienie objawów, a nie samą „poprawę” – po pierwszym leku osiągnęło około 37 procent pacjentów. Po drugim kroku już tylko 31 procent tych, którzy nadal chorowali. Po trzecim niecałe 14 procent, po czwartym 13 procent [1]. Każda kolejna zmiana leku miała coraz mniejszą szansę powodzenia, a coraz większe koszty: czas, działania niepożądane, narastające poczucie, że „nic nie działa, nie ma dla mnie ratunku”.
O depresji lekoopornej mówimy zwykle wtedy, gdy dwie odpowiednio dobrane kuracje przeciwdepresyjne – stosowane w wystarczającej dawce i przez wystarczająco długi czas – nie przyniosły oczekiwanego efektu. Dotyczy to nawet jednej trzeciej osób chorujących na depresję. I właśnie w tym miejscu, po wyczerpaniu oczywistych opcji farmakologicznych, pojawia się metoda, która działa na zupełnie innej zasadzie: przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, w skrócie TMS.
Czym jest TMS?
Podstawa fizyczna jest zaskakująco prosta i znana od czasów Faradaya: zmienne pole magnetyczne indukuje w przewodniku prąd elektryczny. Przewodnikiem jest także mózg Cewka przyłożona do głowy generuje bardzo krótkie, silne impulsy pola elektromagnetycznego, które przenikają przez skórę i kość czaszki, opony mózgu i płyn mózgowo–rdzeniowy, a w korze mózgowej – nawet do kilku centymetrów pod powierzchnią – indukują słaby prąd. W zależności od sposobu aplikacji impulsów (wysoko– lub niskoczęstotliwościowo) można dany fragment kory mózgu pobudzić lub wyhamować jego aktywności, a powtarzanie stymulacji w kolejnych zabiegach utrwala te efekty.
To kluczowa różnica wobec leków. Antydepresant przyjmowany doustnie, wchłania się w układzie pokarmowym i oddziałuje na cały organizm: mózgu, ale też do jelit, serca, wątroby, układu rozrodczego – stąd większość działań niepożądanych. TMS działa punktowo, w konkretny obszar kory mózgu. Standardowym celem w depresji jest kora przedczołowa grzbietowo–boczna w lewej półkuli (dlPFC) – obszar zaangażowany w kontrolę poznawczą, regulację emocji i przełączanie uwagi, którego aktywność u osób w depresji jest obniżona. Stymulując go serią impulsów o wysokiej częstotliwości, zwiększamy jego pobudliwość, a przez połączenia sieciowe wpływamy również na struktury głębsze, w tym na układ limbiczny (ciało migdałowate) odpowiadający za emocje.
Nie jest to więc „reset mózgu” ani „porażanie prądem”, jak czasem można przeczytać w internecie. To raczej wielotygodniowy trening określonego obwodu neuronalnego, wykorzystujący naturalną zdolność mózgu do plastyczności.
Zabiegi TMS wykonywane są przy użyciu certyfikowanej aparatury do neurostymulacji – ofertę systemów terapeutycznych TMS znajdziesz na stronie elmiko.pl – systemy terapeutyczne TMS.
Jak wygląda zabieg TMS w praktyce?
Pierwsza wizyta jest najdłuższa, bo obejmuje wyznaczenie tzw. progu motorycznego. Specjalista stymuluje korę ruchową i szuka najniższej mocy, przy której pojawia się skurcz mięśni placów, najczęściej kciuka; dawka terapeutyczna jest potem ustalana jako procent tej indywidualnej wartości. Następnie wyznacza się punkt nad korą przedczołową w rejon, którego aplikowane będą serie impulsów.
W trakcie zabiegu pacjent siedzi w fotelu, przytomny. Cewka generująca impulsy magnetycznego przyłożona jest we właściwym miejscu, po odpowiednim kątem. Słychać rytmiczne stukanie, czuje się pukanie i mrowienie w skórze, czasem towarzyszą temu delikatne skurcze mięśni twarzy. Klasyczny protokół oparty o częstotliwość 10 Hz pierwotnie trwał 37 minut, aktualnie po licznych kolejnych badaniach, rekomenduje się 1600 impulsów na zabieg co zajmuje 19:30s. Po zabiegu czym pacjent wstaje i wraca do swoich zajęć – może prowadzić samochód, iść do pracy. Sesje odbywają się zwykle pięć razy w tygodniu przez cztery do sześciu tygodni.
Od kilku lat dominującą alternatywą na 10 Hz jest iTBS – z ang. theta–burst stimulation, wykorzystujący wyższą częstotliwość co pozwala znacznie skrócić czas pojedynczego zabiegu (3 min). Przełomowe badanie THREE–D, przeprowadzone w trzech kanadyjskich ośrodkach na 414 pacjentach, wykazało, że zabueg iTBS jest równie skuteczna klasyczna stymulacja 10 Hz [2]. W obu grupach nasilenie objawów spadło średnio z 23,5 do 13,4 punktu w skali Hamiltona; w ramieniu iTBS około połowa pacjentów uzyskała odpowiedź na leczenie, a mniej więcej co trzeci – remisję. Ta jedna praca zmieniła logistykę leczenia: dzięki skróceniu czasu zabiegu, ośrodek może przyjąć kilkakrotnie więcej pacjentów dziennie.
Skuteczność TMS w depresji lekoopornej – co mówią badania?
Sceptycyzm wobec metod „neuromodulacyjnych” jest zdrowy, dlatego warto sięgnąć po dowody najwyższej jakości. Metaanaliza sieciowa opublikowana w „BMJ” objęła 113 badań z randomizacją i 6750 pacjentów. Wysokoczęstotliwościowa rTMS lewej DLPFC okazała się istotnie skuteczniejsza od stymulacji pozorowanej ze skorygowanym ilorazem szans odpowiedzi 3,17 (95% CI 2,29–4,37); dla iTBS wynosił on 3,20, a dla stymulacji obustronnej 4,92 [3]. Co ważne, wszystkie aktywne metody były przy tym co najmniej równie dobrze tolerowane jak procedura pozorowana.
Badania kliniczne to jednak wyselekcjonowani pacjenci. Bardziej wymowne bywają dane z codziennej praktyki. W wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym obejmującym 307 pacjentów leczonych w 42 amerykańskich ośrodkach odpowiedź uzyskało 58 procent chorych, a remisję 37 procent w ocenie klinicysty; w samoocenie pacjentów wyniki były nieco niższe, ale spójne [4]. Największy dotąd rejestr, obejmujący 5010 pacjentów ze 103 ośrodków, wykazał odsetki odpowiedzi w zakresie 58–83 procent i remisji 28–62 procent, zależnie od zastosowanej skali [5]. To populacja, która wcześniej nie odpowiedziała średnio na dwa do trzech leków – a więc grupa o rokowaniu, w którym kolejny antydepresant dawałby kilkanaście procent szans.
W kontekście Żółtego Września warto dodać: TMS znacząco obniża też nasilenie myśli samobójczych – sześciotygodniowy protokół klasyczny redukuje je nawet o 50 procent [14].
Jak długo utrzymuje się efekt terapii TMS?
Kluczowe pytanie brzmi nie „czy zadziała”, lecz „na jak długo”. Metaanaliza 19 badań z obserwacją co najmniej trzymiesięczną pokazała, że wśród osób, które odpowiedziały na kurację, efekt utrzymywał się u 66,5 procent po trzech miesiącach, u 52,9 procent po pół roku i u 46,3 procent po roku [6]. Duże badanie naturalistyczne z rocznym okresem obserwacji potwierdziło ten wzorzec: większość pacjentów utrzymywała poprawę, a części wystarczyły pojedyncze sesje przypominające, by wrócić do stabilnego stanu [7].
Uczciwa interpretacja jest taka: TMS nie jest szczepionką przeciw depresji. To skuteczne leczenie epizodu, po którym potrzebna jest strategia podtrzymująca – kontynuacja farmakoterapii, psychoterapia, sesje przypominające lub powtórzenie kuracji przy nawrocie. Powtórne kursy zwykle działają u osób, które odpowiedziały za pierwszym razem.
TMS to nie elektrowstrzasy
To najczęstsze nieporozumienie. Terapia elektrowstrząsowa wymaga znieczulenia ogólnego, zwiotczenia mięśni i celowego wywołania napadu; jest bardzo skuteczna, ale obciążająca i wiąże się z ryzykiem zaburzeń pamięci. TMS nie wymaga znieczulenia, nie wywołuje napadu i nie upośledza funkcji poznawczych – badania konsekwentnie nie wykazują pogorszenia pamięci, a raczej niewielką poprawę wraz z ustępowaniem depresji.
Najczęstszym działaniem niepożądanym jest ból głowy lub dyskomfort w miejscu przyłożenia cewki, zwykle w pierwszym tygodniu, ustępujący samoistnie lub po zwykłym leku przeciwbólowym. Zdarza się przejściowe zmęczenie i nudności. Odsetek rezygnacji z leczenia jest niski – w badaniach nad protokołami przyspieszonymi wynosi zaledwie kilka procent [8]. Poważnym, ale skrajnie rzadkim zdarzeniem jest napad drgawkowy; przy przestrzeganiu międzynarodowych wytycznych dotyczących parametrów stymulacji jego ryzyko szacuje się na znacznie poniżej jednego przypadku na tysiąc leczonych pacjentów [9].
Bezwzględnym przeciwwskazaniem są ferromagnetyczne implanty w obrębie głowy – klipsy naczyniowe, odłamki, implanty ślimakowe. Ostrożności wymagają padaczka, stan po urazie mózgu, leki obniżające próg drgawkowy oraz odstawianie alkoholu. Implanty stomatologiczne i aparaty ortodontyczne nie stanowią problemu, ale kwalifikacja zawsze należy do lekarza.
Nowe protokoły TMS – SAINT, iTBS, stymulacja H–coil
Największą wadą klasycznego TMS jest czas – cztery do sześciu tygodni codziennych dojazdów to bariera dla osoby w ciężkiej depresji. Odpowiedzią są protokoły przyspieszone, w których wykonuje się kilka do kilkunastu sesji dziennie. Najbardziej znany, SAINT, łączy dużą dawkę impulsów, personalizację celu na podstawie czynnościowego rezonansu magnetycznego (fMRI)i skrócenie całej kuracji do pięciu dni. W badaniu z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, choć na małej grupie 29 pacjentów z ciężką lekoopornością, nasilenie objawów spadło średnio o 52,5 procent w grupie aktywnej wobec 11,1 procent w grupie pozorowanej [10]. Wyniki wymagają potwierdzenia w większych próbach, ale kierunek – personalizacja celu i kondensacja czasu – jest wyraźny. Aktualnie dopuszczone i rekomendowane jest wykonywanie protokołów przyspieszonych w różnych konfiguracjach – od dwóch do dziesięciu zabiegów dziennie przez tydzień do dwóch.
Osobną gałęzią jest głęboka stymulacja specjalną cewką typu H, sięgająca dalej pod powierzchnię kory; jej skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w wieloośrodkowym badaniu z randomizacją na 212 pacjentach [11].
TMS w Polsce – dostępność i refundacja NFZ
Przez lata TMS był w Polsce dostępny niemal wyłącznie prywatnie, a koszt pełnej kuracji sięgał kilku tysięcy złotych. To się zmieniło. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji już w 2022 roku zarekomendowała zakwalifikowanie TMS w protokołach rTMS i iTBS jako świadczenia gwarantowanego dla chorych z ciężką depresją oporną na leczenie [12], a kolejne akty wykonawcze Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadziły stymulację magnetyczną do koszyka świadczeń finansowanych ze środków publicznych w ramach opieki psychiatrycznej, w trybie ambulatoryjnym i na oddziałach dziennych. W praktyce oznacza to, że warto zapytać o TMS swojego psychiatrę, zamiast z góry zakładać, że to opcja tylko dla zamożnych.
Dla kogo jest TMS? Realistyczne oczekiwania
TMS nie jest magiczną różdżką i nie działa cudów. Nie działa u każdego – mniej więcej co trzeci do co drugi pacjent uzyskuje istotną poprawę, a remisję rzadziej. Wymaga systematyczności i czasu. Nie leczy trudnej sytuacji życiowej, nierozwiązanych konfliktów ani wypalenia; najlepiej sprawdza się jako element całości obejmującej farmakoterapię, psychoterapię, regulację snu i aktywność fizyczną. Kanadyjskie wytyczne CANMAT – jedne z najczęściej cytowanych na świecie – od lat rekomendują TMS jako opcję pierwszego rzutu u pacjentów, u których zawiódł co najmniej jeden lek przeciwdepresyjny [13]. To zdanie warto przeczytać dwa razy: nie ostatnia deska ratunku, lecz leczenie pierwszego rzutu po pierwszym niepowodzeniu.
Dla osoby, która od miesięcy słyszy „spróbujmy jeszcze jednego leku” lub „jak ten lek nie pomoże to szpital”, TMS jest realną, dobrze przebadaną i bezpieczną alternatywą o zupełnie innym profilu działania. Nie każdy z niej skorzysta. Ale każdy, kto ma za sobą dwie nieudane kuracje, ma prawo i powinien o niej wiedzieć.
W kontekście Żółtego Września warto podkreślić: dla osoby w kryzysie, dla której kolejny nieskuteczny lek oznacza utratę nadziei, TMS może być realną, bezpieczną alternatywą – a rozmowa z psychiatrą o tej opcji może mieć znaczenie życiowe.
Warto pamiętać, że w doborze pacjentów do TMS pomocna bywa dodatkowa diagnostyka – o tym, co zapis QEEG mówi o zaburzeniach nastroju, piszemy w artykule „Co zapis QEEG mówi o depresji – diagnostyka zaburzeń nastroju jako pierwszy krok”autorstwa Weroniki Redos.
Chcesz dowiedzieć się więcej o klinicznym zastosowaniu TMS i kwalifikacji pacjentów do terapii? Zapraszamy na szkolenie AKSON Centrum Edukacji – najbliższy termin: 13.11.2026. Kontakt ws. terminów: marketing@akson–edu.pl.
WIEDZA, KTÓRA POMAGA.
AUTORKA: Dr n. biol. Weronika Dębowska – doktor neurobiologii i uznana dydaktyk, specjalizująca się w klinicznym zastosowaniu TMS. Ukończyła akredytowane szkolenia międzynarodowe (UEMS, EACCME), potwierdzające jej biegłość w najnowszych protokołach terapeutycznych i standardach bezpieczeństwa.
Bibliografia:
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917. doi:10.1176/ajp.2006.163.11.1905 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17074942/
- Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non-inferiority trial. The Lancet. 2018;391(10131):1683-1692. doi:10.1016/S0140-6736(18)30295-2 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29726344/
- Mutz J, Vipulananthan V, Carter B, Hurlemann R, Fu CHY, Young AH. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019;364:l1079. doi:10.1136/bmj.l1079 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30917990/
- Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of acute treatment outcomes in clinical practice. Depression and Anxiety. 2012;29(7):587-596. doi:10.1002/da.21969 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22689344/
- Sackeim HA, Aaronson ST, Carpenter LL, et al. Clinical outcomes in a large registry of patients with major depressive disorder treated with transcranial magnetic stimulation. Journal of Affective Disorders. 2020;277:65-74. doi:10.1016/j.jad.2020.08.005 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32799106/
- Senova S, Cotovio G, Pascual-Leone A, Oliveira-Maia AJ. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimulation. 2019;12(1):119-128. doi:10.1016/j.brs.2018.10.001 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30344109/
- Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, et al. A multisite, naturalistic, observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over a 1-year follow-up period. Journal of Clinical Psychiatry. 2014;75(12):1394-1401. doi:10.4088/JCP.13m08977 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25271871/
- Cole E, O’Sullivan SJ, Tik M, Williams NR. Accelerated theta burst stimulation (aTBS): safety, efficacy and future advancements. Biological Psychiatry. 2024;95(6):523-535. doi:10.1016/j.biopsych.2023.12.004 – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10952126/
- Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clinical Neurophysiology. 2021;132(1):269-306. doi:10.1016/j.clinph.2020.10.003 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33243615/
- Cole EJ, Phillips AL, Bentzley BS, et al. Stanford Neuromodulation Therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry. 2022;179(2):132-141. doi:10.1176/appi.ajp.2021.20101429 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34711062/
- Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial. World Psychiatry. 2015;14(1):64-73. doi:10.1002/wps.20199 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25655160/
- Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Rekomendacja nr 109/2022 Prezesa AOTMiT z 21 listopada 2022 r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia „Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) – protokoły rTMS i iTBS” jako świadczenia gwarantowanego. –https://bip.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2022/110/REK/2022_11_21_BP_Rekomendacja_109-2022_swiadczenia_TMS_BIP.pdf
- Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 update on clinical guidelines for management of major depressive disorder in adults. Canadian Journal of Psychiatry. 2024;69(9):641-687. doi:10.1177/07067437241245384 – https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/07067437241245384