SZKOLENIE SKIEROWANE DO NEUROLOGÓW, PSYCHIATRÓW, NEUROPSYCHOLOGÓW I TERAPEUTÓW
Przez dekady farmakoterapia była dla psychiatrii jedyną dostępną opcją leczenia depresji i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, skuteczną w przypadku wielu pacjentów. Jednakże u niektórych osób kolejne wprowadzane leki zawodzą i niezbędne staje się znalezienie alternatywnych metod terapii. Jedną z nich – coraz lepiej przebadaną i coraz szerzej stosowaną – jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS).
W najnowszym artykule, autorstwa specjalistki neurokognitywistyki Weroniki Redos, przyglądamy się TMS i rTMS jako metodom klinicznym: ich mechanizmom działania, wskazaniom, zasadom kwalifikacji pacjenta i temu, czym stymulacja terapeutyczna różni się od diagnostycznej.
TMS i rTMS – to samo urządzenie, różne zastosowanie
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS, z ang. transcranial magnetic stimulation) to metoda, w której impuls magnetyczny generowany przez specjalną cewkę przyłożoną do skóry głowy indukuje prąd elektryczny w korze mózgowej, stymulując lub hamując aktywność neuronalną w miejscu stymulacji i w obszarach z nim połączonych.
W kontekście diagnostycznym TMS jest stosowana przede wszystkim do badania przewodnictwa korowo–rdzeniowego poprzez generowanie i rejestrowanie ruchowych potencjałów wywołanych (MEP). To narzędzie o ugruntowanej roli w diagnostyce neurologicznej, stosowane między innymi w:
Monitorowaniu układu ruchowego – śledzenie dynamiki zmian w chorobach neurodegeneracyjnych i stanach pourazowych,
Ocenie plastyczności korowej po uszkodzeniu – szczególnie przydatne w trakcie planowania rehabilitacji,
Rozszerzeniu diagnostyki stwardnienia rozsianego – w badaniach nad stwardnieniem rozsianym, ocena centralnego czasu przewodzenia ruchowego (CMCT, z ang. central motor conduction time) pozwala wykryć demielinizację i utratę przewodzenia,
Lokalizacji obszarów funkcjonalnych przed neurochirurgicznymi zabiegami w pobliżu kory motorycznej.
TMS to dobrze przebadane narzędzie neurologiczne, umożliwiające ocenę układu ruchowego pacjenta. Dlatego w AKSON Centrum Edukacji szkolimy lekarzy również w zakresie diagnostycznego zastosowania TMS, w tym interpretacji MEP w codziennej praktyce klinicznej
rTMS - terapeutyczna odmiana TMS
rTMS (repetitive TMS) to powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, wykorzystująca serie impulsów o określonej częstotliwości, które, w zależności od ich wartości, mogą zwiększać lub zmniejszać pobudliwość korową. Protokoły wysokoczęstotliwościowe (≥10 Hz) działają pobudzająco, protokoły niskoczęstotliwościowe – hamująco. Właśnie ta możliwość selektywnej modulacji sieci neuronalnych leży u podstaw terapeutycznych zastosowań rTMS.
rTMS w depresji lekoopornej – co mówią badania?
Depresja lekooporna (TRD, treatment–resistant depression lub MDD, major depressive disorder) dotyczy pacjentów, u których przynajmniej dwie próby leczenia farmakologicznego nie przyniosły wystarczającej odpowiedzi terapeutycznej. Szczególnie w takich przypadkach istnieje pilna potrzeba wprowadzenia alternatywnej formy terapii.
Metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych wykazują, że rTMS jako forma terapii wspomagającej u pacjentów z MDD po dwóch niepowodzeniach farmakoterapii osiąga wskaźnik odpowiedzi na poziomie ponad dwukrotnie wyższym niż w grupie stymulacji pozorowanej (sham), a wskaźnik remisji – blisko trzykrotnie wyższym. Najwięcej dowodów na skuteczność terapii rTMS dotyczy protokołu wysokoczęstotliwościowego stosowanego w obrębie lewej grzbietowo–bocznej kory przedczołowej (L–DLPFC) – obszaru odpowiedzialnego za regulację emocji i funkcji wykonawczych, cechującego się obniżoną aktywnością w depresji.
Dzięki swojej skuteczności potwierdzonej licznymi badaniami naukowymi, rTMS jest obecnie zatwierdzoną formą terapii w depresji lekoopornej przez FDA. W Polsce metoda ta jest również dostępna, choć jej stosowanie wymaga odpowiednich kompetencji, doświadczenia i właściwej kwalifikacji pacjenta.
Depresja lekooporna (TRD, treatment–resistant depression lub MDD, major depressive disorder) dotyczy pacjentów, u których przynajmniej dwie próby leczenia farmakologicznego nie przyniosły wystarczającej odpowiedzi terapeutycznej. Szczególnie w takich przypadkach istnieje pilna potrzeba wprowadzenia alternatywnej formy terapii.
Metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych wykazują, że rTMS jako forma terapii wspomagającej u pacjentów z MDD po dwóch niepowodzeniach farmakoterapii osiąga wskaźnik odpowiedzi na poziomie ponad dwukrotnie wyższym niż w grupie stymulacji pozorowanej (sham), a wskaźnik remisji – blisko trzykrotnie wyższym. Najwięcej dowodów na skuteczność terapii rTMS dotyczy protokołu wysokoczęstotliwościowego stosowanego w obrębie lewej grzbietowo–bocznej kory przedczołowej (L–DLPFC) – obszaru odpowiedzialnego za regulację emocji i funkcji wykonawczych, cechującego się obniżoną aktywnością w depresji.
Dzięki swojej skuteczności potwierdzonej licznymi badaniami naukowymi, rTMS jest obecnie zatwierdzoną formą terapii w depresji lekoopornej przez FDA. W Polsce metoda ta jest również dostępna, choć jej stosowanie wymaga odpowiednich kompetencji, doświadczenia i właściwej kwalifikacji pacjenta.
rTMS w OCD – rosnące dowody, nowe protokoły
Zaburzenie obsesyjno–kompulsyjne (OCD) pozostaje jednym z bardziej opornych na leczenie zaburzeń psychicznych. Szacuje się, że standardowe próby leczenia za pomocą SSRI i terapii poznawczo–behawioralnej przynoszą odpowiedź u zaledwie 30–40% pacjentów. W takich przypadkach pomocna może okazać się rTMS.
Metaanalizy badań randomizowanych dotyczących rTMS w OCD wykazują istotny efekt terapeutyczny o umiarkowanej sile. Najwięcej dowodów dotyczy protokołów hamujących skierowanych na prawy DLPFC oraz dodatkowy obszar ruchowy (SMA, z ang. supplementary motor area). Rosnące zainteresowanie budzą też protokoły przyspieszone (aTMS), w których kilka sesji dziennie pozwala skrócić czas leczenia.
Zastosowanie określonych protokołów rTMS u pacjentów z lekoopornym OCD zostało zatwierdzone przez FDA, co stanowi ważny sygnał dla międzynarodowego środowiska klinicznego.
Kwalifikacja pacjenta do TMS – co warto wiedzieć
Skuteczna terapia TMS zaczyna się od właściwej kwalifikacji pacjenta. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stymulacji magnetycznej są:
Metalowe implanty wewnątrzczaszkowe,
Elektrostymulatory serca i inne aktywne implanty znajdujące się w polu magnetycznym cewki,
Nieustabilizowana padaczka,
Ciąża.
W praktyce klinicznej kwalifikacja wymaga również oceny aktualnie stosowanej farmakoterapii, stanu neurologicznego pacjenta i realnych oczekiwań terapeutycznych. Dobry protokół TMS i rTMS to nie tylko liczba impulsów i ich częstotliwość. To przemyślany plan leczenia dopasowany do konkretnego pacjenta.
TMS i rTMS w praktyce klinicznej – kompetencja, która otwiera nowe możliwości
Choć TMS i rTMS oparte są na tym samym urządzeniu, to zakres ich możliwości jest różny. Dla psychiatry lub neurologa pracującego z pacjentami ze zdiagnozowaną depresją lekooporną lub OCD, rTMS to metoda, która może znacząco zmienić możliwości terapeutyczne. Natomiast w rękach wyszkolonego neurologa, TMS diagnostyczna jest uznaną metodą neurofizjologiczną służącą do badania integralności dróg korowo-ruchowych w szerokim spektrum zaburzeń związanych z funkcjami ruchowymi. Zastosowanie obu metod wymaga przede wszystkim wiedzy o tym, które obszary stymulować, jakie protokoły stosować i jak interpretować odpowiedź kliniczną pacjenta.
AKSON Centrum Edukacji oferuje szkolenie z zakresu TMS i rTMS skierowane do lekarzy i specjalistów pracujących z metodami neuromodulacji. Program łączy podstawy neurofizjologiczne z praktycznym podejściem do kwalifikacji i prowadzenia terapii. Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą szkoleniową.
WIEDZA, KTÓRA POMAGA
AUTORKA: Weronika Redos – specjalistka neurokognitywistyki, autorka współpracująca z AKSON Centrum Edukacji
Bibliografia
Chen, R., Cros, D., Curra, A., Di Lazzaro, V., Lefaucheur, J. P., Magistris, M. R., Mills, K., Rösler, K. M., Triggs, W. J., Ugawa, Y., & Ziemann, U. (2008). The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 119(3), 504–532. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2007.10.014
Dehghani-Arani, F., Kazemi, R., Hallajian, A. H., Sima, S., Boutimaz, S., Hedayati, S., Koushamoghadam, S., Safarifard, R., & Salehinejad, M. A. (2024). Metaanalysis of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Efficacy for OCD Treatment: The Impact of Stimulation Parameters, Symptom Subtype and rTMS-Induced Electrical Field. Journal of clinical medicine, 13(18), 5358. https://doi.org/10.3390/jcm13185358
Groppa, S., Oliviero, A., Eisen, A., Quartarone, A., Cohen, L. G., Mall, V., Kaelin-Lang, A., Mima, T., Rossi, S., Thickbroom, G. W., Rossini, P. M., Ziemann, U., Valls-Solé, J., & Siebner, H. R. (2012). A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 123(5), 858–882. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2012.01.010
Haddad, A. F., Young, J. S., Berger, M. S., & Tarapore, P. E. (2021). Preoperative Applications of Navigated Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology, 11, 628903. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.628903
Kar, S. K., Agrawal, A., Silva-Dos-Santos, A., Gupta, Y., & Deng, Z. D. (2024). The Efficacy of Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: An Umbrella Review of Meta-Analyses. CNS spectrums, 29(2), 109–118. https://doi.org/10.1017/S1092852923006387
Snow, N. J., Murphy, H. M., Chaves, A. R., Moore, C. S., & Ploughman, M. (2024). Transcranial magnetic stimulation enhances the specificity of multiple sclerosis diagnostic criteria: a critical narrative review. PeerJ, 12, e17155. https://doi.org/10.7717/peerj.17155
Vida, R. G., Sághy, E., Bella, R., Kovács, S., Erdősi, D., Józwiak-Hagymásy, J., Zemplényi, A., Tényi, T., Osváth, P., & Voros, V. (2023). Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) adjunctive therapy for major depressive disorder (MDD) after two antidepressant treatment failures: meta-analysis of randomized sham-controlled trials. BMC psychiatry, 23(1), 545. https://doi.org/10.1186/s12888-023-05033-y