W świecie, gdzie depresja lekooporna oraz zaburzenia neurologiczne stają się coraz większym wyzwaniem dla medycyny, technologia przychodzi z pomocą. Jedną z nich jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS). To innowacyjne narzędzie w psychiatrii, neurologii i neuropsychologii. Umożliwia zastosowanie nowych metod leczenia, oferując pacjentom nieinwazyjne i zarazem skuteczne rozwiązanie. Dzięki tej metodzie lekarze mogą „zmienić” aktywność mózgu, przynosząc ulgę w przypadkach, gdzie tradycyjne metody zawiodły.

TMS – mechanizm działania
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) polega na oddziaływaniu na neurony za pomocą silnego pola magnetycznego o lokalnym natężeniu sięgającym nawet 3. tesli, generowanego poprzez cewkę przyłożoną do głowy pacjenta. Zasięg takiej stymulacji wynosi około 4 cm. To pozwala na modulowanie aktywności neuronów w korze mózgowej i rdzeniu kręgowym. Pole magnetyczne wywołuje zmiany w polu elektrycznym mózgu, wpływając na polaryzację oraz pobudliwość komórek nerwowych. TMS wykazuje szczególną skuteczność w leczeniu zaburzeń, w których obserwuje się zaburzenia w zakresie pobudliwości neuronalnej, np. w depresji opornej na leczenie farmakologiczne.

Badania wykazały, że stymulacja o niskiej częstotliwości (1-5 Hz) działa hamująco na neurony, natomiast wyższa częstotliwość (powyżej 5 Hz) pobudza ich aktywność. Mechanizm działania TMS na poziomie komórkowym i sieci neuronalnych jest wciąż badany, ale zakłada się, że zmiany mogą występować zarówno bezpośrednio po stymulacji, jak i z opóźnieniem czasowym (Berlim et al., 2014).

Różne protokoły TMS są obecnie przedmiotem badań, w tym powtarzalna stymulacja magnetyczna (rTMS) oraz stymulacja theta burst (TBS), która charakteryzuje się krótkimi impulsami o dużej częstotliwości. W ramach nowych metod terapeutycznych rozwija się również przyspieszona terapia TMS (aTMS), pozwalająca na przeprowadzanie kilku sesji dziennie. Ma to na celu przyspieszenie odpowiedzi klinicznej (Carmi et al., 2018). Możliwości TMS zostały rozszerzone przez wprowadzenie cewki H, umożliwiającej głęboką stymulację (dTMS) struktur mózgu do głębokości 5 cm. Otwiera tonowe perspektywy leczenia zaburzeń psychicznych i neurologicznych (Lefaucheur et al., 2020).

Niepodważalną zaletą TMS jest brak poważnych skutków ubocznych oraz brak konieczności stosowania znieczulenia, co czyni tę metodę bezpieczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów. (Wieczorek i wsp., 2020).

Wskazania do zastosowania metody TMS
Podstawowymi wskazaniami do zastosowania TMS u pacjentów psychiatrycznych są: nawracająca depresja, depresja lekooporna oraz schizofrenia. Zakres zastosowań opisywanej metody stale się poszerza. TMS znajduje coraz większe zastosowanie w stymulacji funkcji poznawczych, leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD), zespołu stresu pourazowego (PTSD), a także w terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych. Rosnący zakres możliwości terapeutycznych wynika z pogłębiającego się zrozumienia mechanizmów leżących u podstaw tych schorzeń oraz doskonalenia technologii stymulacji mózgu.

Przegląd badań klinicznych potwierdzających skuteczność TMS
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna ma potencjał stać się standardem w leczeniu wielu trudnych do wyleczenia zaburzeń psychicznych.

Depresja lekooporna (TRD)
Jednym z najbardziej udokumentowanych zastosowań TMS jest leczenie depresji opornej na leczenie farmakologiczne. George et al. (2010) przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne, w którym porównano efektywność rTMS (powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej) z placebo u pacjentów z TRD. Wyniki wykazały, że 30-50% pacjentów poddanych terapii TMS, doświadczyło istotnej poprawy, podczas gdy u około 30% nastąpiła pełna remisja objawów.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Berlim et al. (2014), obejmującej 29 badań, stwierdzono, że rTMS jest wyraźnie bardziej skuteczna niż placebo w redukcji objawów depresji. Co ważniejsze, długoterminowa skuteczność TMS została potwierdzona w kilku badaniach obserwacyjnych. Wykazano, że pacjenci często utrzymują poprawę przez co najmniej 12 miesięcy po zakończeniu terapii.

Schizofrenia
Głównym wskazaniem do zastosowania TMS stała się depresja, ale metoda ta zajmuje swoje miejsce w leczeniu negatywnych objawów schizofrenii. W badaniach kontrolowanych, takich jak to przeprowadzone przez Fitzgerald et al. (2006), wykazano, że TMS może być skuteczny w redukcji objawów takich, jak anhedonia czy wycofanie społeczne. Mimo że wyniki badań nad skutecznością TMS w schizofrenii wypadają zróżnicowanie, coraz więcej danych wskazuje, że terapia może stanowić skuteczne uzupełnienie leczenia farmakologicznego.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD)
TMS znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD). Carmi et al. (2018) przeprowadzili badanie, w którym pole magnetyczne skierowano na korę przedczołową pacjentów z OCD. Wyniki wykazały znaczną redukcję nasilenia objawów w porównaniu do grupy kontrolnej, co doprowadziło do zatwierdzenia tej metody przez FDA w leczeniu OCD. Badania nad TMS w kontekście OCD są obecnie intensywnie rozwijane, a pierwsze wyniki wskazują na dużą skuteczność terapii, zwłaszcza w połączeniu z terapią behawioralno-poznawczą (CBT).

Zespół stresu pourazowego (PTSD)
Badania przeprowadzone przez Karsen et al. (2014) wykazały, że rTMS, skierowana na lewą korę przedczołową, może prowadzić do poprawy funkcji poznawczych oraz redukcji objawów lękowych u pacjentów z PTSD. Metoda TMS jest szczególnie obiecująca w przypadkach, gdzie farmakoterapia i psychoterapia nie przyniosły oczekiwanych efektów.

Badania nad zastosowaniem TMS w bólu neuropatycznym (Lefaucheur et al. (2020)
W metaanalizie badań nad rTMS w leczeniu przewlekłego bólu, Lefaucheur i współpracownicy ocenili skuteczność tej techniki w różnych formach bólu neuropatycznego. Wyniki wskazują, że wysokoczęstotliwościowa stymulacja rTMS (5–10 Hz) aplikowana na korę ruchową może prowadzić do znaczącej redukcji bólu. Skutki terapii utrzymują się przez kilka dni po zakończeniu serii zabiegów, a u niektórych pacjentów obserwuje się długoterminową poprawę. André-Obadia et al. (2018)

Podczas badania oceniano skuteczność rTMS w leczeniu bólu neuropatycznego u pacjentów, którzy nie reagowali na standardowe terapie. Wyniki pokazały, że rTMS skierowany nad korę ruchową powoduje zmniejszenie odczuwania bólu, a efekty utrzymują się przez kilka tygodni. Badacze

stwierdzili, że optymalne efekty uzyskuje się po 5-10 sesjach. W grupie pacjentów z neuropatią, badania wykazują, że metoda jest dobrze tolerowana i bezpieczna. Hosomi et al. (2015)

Wykazano, że rTMS jest skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego w wyniku uszkodzeń rdzenia kręgowego. Pacjenci poddani rTMS doświadczyli istotnej redukcji bólu w porównaniu do grupy placebo. Zmiany były widoczne już po kilku dniach terapii, a efekt utrzymywał się przez kilka tygodni po zakończeniu cyklu zabiegów. Garcia-Larrea et al. (2016)

Badania Garcia-Larrea wskazują, że długoterminowe stosowanie rTMS na korę ruchową przynosi istotne korzyści pacjentom cierpiącym na przewlekły ból neuropatyczny, szczególnie w przypadkach bólów po amputacjach i neuralgii. Autorzy sugerują, że rTMS może modyfikować neuroplastyczność kory ruchowej, co prowadzi do długotrwałej redukcji bólu.

Mechanizm działania metody TMS w bólu neuropatycznym
TMS działa poprzez modulację aktywności neuronalnej w obszarach odpowiedzialnych za przetwarzanie bólu. Stymulacja kory ruchowej (M1) prowadzi do zmniejszenia nadmiernej aktywności w obwodach neuronalnych odpowiedzialnych właśnie za odczuwanie bólu. Ponadto, badania sugerują, że rTMS może wpływać na poziom neuroprzekaźników, takich jak glutaminian iGABA, co powinno prowadzić do zmniejszenia odczuwania bólu.

Protokoły TMS stosowane w Polsce
Protokoły TMS stosowane w Polsce opierają się na standardach międzynarodowych, jednak obecnie dostosowywane są do lokalnych wytycznych i potrzeb klinicznych. Poniżej protokoły wykorzystywane w Polsce, w leczeniu zaburzeń psychicznych, w szczególności depresji lekoopornej.  

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS)
Jest to najczęściej stosowany protokół w leczeniu depresji lekoopornej w Polsce. rTMS polega na powtarzalnej stymulacji kory przedczołowej grzbietowo-bocznej (DLPFC) za pomocą impulsów elektromagnetycznych. Stosuje się zarówno wysoką częstotliwość (10 Hz), która pobudza aktywność neuronalną w lewej DLPFC, jak i niską częstotliwość (1 Hz) dla prawej DLPFC, której celem jest hamowanie nadmiernej aktywności w tym obszarze.

Protokoły rTMS stosowane w Polsce obejmują zazwyczaj codzienne sesje przez okres 4-6 tygodni, co odpowiada około 20-30. zabiegom. Każda sesja trwa od 20 do 40 minut, w zależności od wybranego protokołu. Terapia jest bezpieczna i nie wymaga znieczulenia, a najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są: lekkie bóle głowy i dyskomfort w miejscu stymulacji.

Theta Burst Stimulation (TBS)
TBS jest krótszą, bardziej intensywną formą TMS, stosowaną w leczeniu depresji i innych zaburzeń psychicznych. W protokole TBS stosuje się krótkie, intensywne serie impulsów o częstotliwości theta (5 Hz), co prowadzi do bardziej efektywnej modulacji aktywności neuronalnej w krótszym czasie. W Polsce TBS zaczyna być coraz częściej stosowany, jako alternatywa dla klasycznego rTMS, zwłaszcza w sytuacjach, gdy konieczne jest skrócenie czasu leczenia. Jedna sesja TBS może trwać tylko kilka minut. Krótki czas trwania terapii może być pożądany przez pacjentów.

Jednym z zaawansowanych protokołów stosowanych w rTMS jest Theta Burst Stimulation (TBS), który charakteryzuje się dużą skutecznością i krótkim czasem trwania zabiegów.

TBS opiera się na wykorzystaniu specyficznego wzorca stymulacji, który imituje naturalne rytmy mózgu, związane z procesami uczenia się i plastycznością neuronalną.

Kluczowe parametry TBS
Częstotliwość theta (5 Hz). Impulsy są podawane w grupach (ang. bursts), które występują co 200 ms, odpowiadając częstotliwości theta wynoszącej 5 Hz. Ten rytm odzwierciedla aktywność neuronalną obserwowaną podczas procesów związanych z pamięcią i plastycznością w hipokampie.

Burst (potrójny impuls o częstotliwości 50 Hz). Każdy burst składa się z trzech szybkich impulsów podawanych w odstępach 20 ms, co daje częstotliwość wynoszącą 50 Hz. Taki schemat stymulacji skutecznie wzmacnia synchronizację aktywności neuronalnej w stymulowanym obszarze.

Rodzaje TBS
TBS występuje w dwóch podstawowych wariantach. iTBS (intermittent TBS) – impulsy są podawane w krótkich seriach (2 s bursts) z przerwami (8 s) pomiędzy seriami. Wykorzystywane głównie do stymulacji pobudzającej aktywność neuronalną.

cTBS (continuous TBS) – impulsy są podawane w sposób ciągły przez około 40 sekund. Stosowane do hamowania aktywności neuronalnej w wybranym obszarze mózgu.

Protokół TBS działa poprzez indukcję plastyczności synaptycznej w mózgu, co oznacza zdolność neuronów do zmiany swojej aktywności i połączeń w odpowiedzi na stymulację. Mechanizm ten jest oparty na zasadach:

• LTP (Long-Term Potentiation) – wzmocnienie synaptyczne, obserwowane głównie w iTBS.
• LTD (Long-Term Depression) – osłabienie synaptyczne, obserwowane w cTBS.

Stymulacja TBS, dzięki specyficznemu wzorcowi theta i burstów, naśladuje naturalne procesy mózgowe, co czyni ją szczególnie skuteczną w modulacji funkcji poznawczych i emocjonalnych.

Przyspieszony TMS (aTMS)
W niektórych ośrodkach badawczych i klinicznych w Polsce eksperymentuje się z przyspieszonym protokołem TMS (aTMS), który zakłada przeprowadzanie nawet 4 sesji dziennie. Celem jest uzyskanie szybszej odpowiedzi klinicznej. Metoda aTMS może być szczególnie korzystna dla pacjentów wymagających szybkiej interwencji, np. w przypadkach nagłej, ciężkiej depresji.

Coraz bardziej popularny staje się protokół SAINT (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy), który jest zaawansowaną formą adaptacyjnej stymulacji magnetycznej mózgu (aTMS), zaprojektowaną w celu szybszego i bardziej efektywnego leczenia zaburzeń psychiatrycznych
i neurologicznych, w szczególności depresji lekoopornej.

Wyróżnia go intensywność terapii, indywidualizacja parametrów oraz zastosowanie nowoczesnych technologii neuroobrazowania do personalizacji leczenia.

Protokół SAINT jest modyfikacją klasycznej stymulacji TMS, wykorzystującą:

• krótkie, ale intensywne sesje stymulacyjne, zamiast typowego jednego zabiegu dziennie przez kilka tygodni, SAINT zakłada przeprowadzanie kilku sesji dziennie, co znacząco skraca całkowity czas leczenia;
• precyzyjne dostrojenie miejsca stymulacji. Wykorzystuje zaawansowane techniki obrazowania mózgu, takie jak fMRI (funkcjonalny rezonans magnetyczny) lub EEG, do określenia dokładnego miejsca stymulacji w obszarze kory przedczołowej grzbietowo-bocznej (DLPFC);
• wysoką częstotliwość impulsów. Stosuje się stymulację o częstotliwości 18–20 Hz, co zwiększa skuteczność działania na połączenia neuronalne odpowiedzialne za regulację nastroju;
• Spersonalizowane podejście. Parametry stymulacji są dostosowywane do indywidualnych potrzeb pacjenta, uwzględniając takie czynniki jak aktywność neuronalna i reakcje na bodźce.

SAINT działa na zasadzie wzmacniania połączeń neuronalnych w obszarach mózgu związanych z regulacją emocji i funkcji poznawczych. Jego głównym celem jest “zresetowanie” dysfunkcyjnych sieci neuronalnych, które są przyczyną depresji lub innych zaburzeń. SAINT znajduje zastosowanie przede wszystkim w przypadkach, gdy tradycyjne metody leczenia nie przyniosły efektów. Jest szczególnie przydatny w depresji lekoopornej, zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), zaburzeniach lękowych, PTSD (zespole stresu pourazowego).

Terapia SAINT trwa zwykle 5 dni, a pacjent uczestniczy w około 10 sesjach dziennie. Każda sesja trwa około 10 minut, z przerwami między sesjami, aby umożliwić regenerację i zapobiec nadmiernemu zmęczeniu. W trakcie sesji pacjent siada wygodnie w fotelu, a urządzenie TMS umieszcza się nad jego głową w dokładnie wyznaczonym miejscu. Generowane są impulsy magnetyczne o częstotliwości 18–20 Hz, które stymulują aktywność neuronalną w DLPFC.

Pacjent nie odczuwa bólu, chociaż może odczuwać lekkie mrowienie lub dyskomfort w miejscu stymulacji. Po każdej sesji monitoruje się reakcje pacjenta, zarówno fizyczne, jak i emocjonalne, aby w razie potrzeby dostosować parametry leczenia.

W badaniach klinicznych ponad 80% pacjentów z depresją lekooporną osiągnęło pełną remisję. Ryzyko działań niepożądanych jest minimalne, a terapia nie wymaga znieczulenia ani hospitalizacji.

Głęboka stymulacja magnetyczna (dTMS)
Głęboka stymulacja magnetyczna TMS, umożliwia stymulację głębszych struktur mózgu, dochodzących nawet do 5 cm poniżej powierzchni czaszki. W Polsce dTMS jest stosowany głównie w większych ośrodkach specjalistycznych (w leczeniu depresji opornej oraz zaburzeń OCD). Ten rodzaj terapii jest technologicznie zaawansowany. Wykazuje skuteczność w przypadku pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na tradycyjne metody rTMS.

Priming TMS (pTMS)
Metoda ta polega na wcześniejszym zastosowaniu stymulacji o wysokiej częstotliwości (powyżej 5 Hz) przed rozpoczęciem stymulacji o niskiej częstotliwości. W Polsce pTMS wciąż jest przedmiotem badań klinicznych. Wstępne wyniki sugerują, że takie podejście może zwiększyć efektywność standardowych protokołów, zwłaszcza w przypadku depresji lekoopornej.

Bezpieczeństwo terapii TMS
Dokument „Zasady kwalifikacji pacjentów i zasady bezpieczeństwa stosowania terapii przezczaszkową stymulacją magnetyczną serią bodźców”, opracowany przez Sekcję Biologiczną Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wyznacza standardy postępowania związane z kwalifikacją pacjentów do terapii TMS oraz zasady bezpieczeństwa jej stosowania w Polsce.

Kwalifikacja pacjentów. Dokument określa kryteria kwalifikacji pacjentów do terapii TMS, z naciskiem na odpowiednie wskazania kliniczne, takie jak: depresja oporna na leczenie farmakologiczne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz ból neuropatyczny. Pacjent musi zostać szczegółowo oceniony pod kątem potencjalnych przeciwwskazań, takich jak metalowe implanty w okolicy głowy, epilepsja czy ciąża.

Zasady bezpieczeństwa. Dokument precyzyjnie definiuje zasady związane z monitorowaniem pacjentów w trakcie zabiegów oraz minimalizacją ryzyka działań niepożądanych. Bezpieczeństwo procedury zależy od odpowiedniego doboru parametrów stymulacji, takich jak częstotliwość i siła impulsu magnetycznego. Ważnym wskazaniem jest konieczność zatrudnienia wykwalifikowanego personelu, który będzie odpowiedzialny za przeprowadzenie zabiegu. Monitorowanie pacjentów. Sekcja Biologiczna PTP zaleca, aby pacjentów monitorować pod kątem reakcji na terapię, w tym ewentualnych działań niepożądanych, takich jak bóle głowy, dyskomfort w miejscu stymulacji czy zawroty głowy. Przypomina także o konieczności prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej.

Dokument SB PTP stanowi ważny wkład w standaryzację terapii TMS w Polsce. Ma na celu zwiększenie jej skuteczności i bezpieczeństwa w codziennej praktyce klinicznej.

Podsumowanie
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) to innowacyjna i coraz szerzej stosowana metoda leczenia zaburzeń psychicznych, w tym depresji lekoopornej, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) oraz bólu neuropatycznego. Liczne badania kliniczne potwierdziły jej skuteczność, zwłaszcza w przypadkach, gdzie tradycyjne metody leczenia nie przyniosły pożądanych efektów. TMS, poprzez modulację aktywności neuronalnej, stwarza nowe możliwości terapeutyczne, łącząc w sobie bezpieczeństwo pacjenta i minimalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Jako metoda nieinwazyjna, TMS jest dobrze tolerowana przez pacjentów, co czyni ją atrakcyjną alternatywą. W miarę rozwoju technologii oraz nowych protokołów stymulacji, jej zastosowanie w praktyce klinicznej, będzie się coraz bardziej poszerzać.

Zapraszamy do udziału w specjalistycznych szkoleniach z zakresu TMS, organizowanych przez Centrum kształcenia i diagnostyki AKSON, gdzie będą mogli Państwo zdobyć kompleksową wiedzę teoretyczną oraz praktyczne umiejętności w stosowaniu tej nowoczesnej metody terapeutycznej. Szkolenia TMS w AKSONIE skierowane są do lekarzy psychiatrów, neurologów oraz specjalistów zajmujących się leczeniem zdrowia psychicznego i zainteresowanych wprowadzeniem TMS do swojej praktyki klinicznej.

Bibliografia:

1. Wieczorek, T., Kobyłko, A., Stramecki, F., Fila-Witecka, K., Beszłej, J. A., Jakubczyk, M., Piotrowski, P., Senczyszyn, A., Siwicki, D., Szcześniak, D., & Rymaszewska, J. (2020). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) w terapii zaburzeń psychicznych – aktualny przegląd badań. Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Katedra i Klinika Psychiatrii.
2. Fitzgerald, P. B., et al. (2006). A study of the pattern of response to rTMS treatment in depression.
3. Depress Anxiety. George, M. S., et al. (2010). A randomized controlled trial of rTMS in treatment-resistant depression. Biological Psychiatry.
4. Berlim, M. T., et al. (2014). Meta-analysis on the efficacy of rTMS for depression. Depression and Anxiety.
5. Carmi, L., et al. (2018). FDA-approved rTMS for OCD. Journal of Clinical Psychiatry.
6. Fitzgerald, P. B., et al. (2006). A study of the pattern of response to rTMS treatment in depression. Journal of Affective Disorders.
7. Karsen, E. F., et al. (2014). Efficacy of rTMS in PTSD. Neuropsychopharmacology.
8. https://bip.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2022/110/RPT/2022%2011%2018%20WS%20WS%20420%2010%202022%20RAPORT_REOPTR.pdf
9. Lefaucheur, J. P., et al. (2020). “Repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropathic pain: A review of clinical trials.” Pain.
10. André-Obadia, N., et al. (2018). “Repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropathic pain: A randomized controlled study.” Neurology.
11. Hosomi, K., et al. (2015). “Daily repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropathic pain.” Journal of Pain.
12. Garcia-Larrea, L., et al. (2016). “Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on pain in patients with neuropathic pain: A systematic review.” European Journal of Pain.
13. Zasady kwalifikacji pacjentów i zasady bezpieczeństwa stosowania terapii przezczaszkową stymulacją magnetyczną serią bodźców – stanowisko Sekcji Biologicznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – Psychiatr. Pol. 2022; 56(6): 1165–1184 PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE) www.psychiatriapolska.pl DOI: https://doi.org/10.12740/PP/144110